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【www.cnmengfu.com--报告材料】
健康症状自检表—身体的语言
姓名：
性别：
年龄： 岁
体重： kg
身高： cm
腰围： cm
血压： mmHg
血糖： mmol/l
电话：
住址：
时间：
头疼/头晕
花眼/白内障
嗓子异物感
肥胖/将军肚
脚后跟疼
乳头凹陷/流脓
头麻/脑鸣
近视/远视
声音嘶哑
身体异味
容易扭伤
乳房肿块/增生
嗜睡/易醒
眉毛脱/睫毛脱
牙齿松动
大便不成形
四肢乏力
不孕不育
失眠/多梦
耳内潮湿/脓
牙痛/虫牙/磨牙
便溏不净/便秘
平衡差/易摔跤
流产/死胎
偏头痛/健忘
耳屎多/痛/痒
牙龈出血/肿
手足麻木/发青
脚臭/脚气
月经少/有块
懒语/结巴
耳鸣/耳聋
咳嗽/哮喘
甲亢/甲低/甲状腺结节
皮肤易青/红点
经量多/子宫肌瘤
晕车/晕机
听力下降
痰多/黄/凉
手脚热/凉/胀/出汗
手/足脱皮/冻疮
经期提前/推后
头部怕冷
感冒时间长
痰白/黑/血
手脚抽搐/抖
皮肤痒/后背痘
经期烦躁/胸胀
思维断电
不感冒/易感冒
支气管炎
指甲易断
皮肤干燥/皮炎
经期厌食/浮肿
反应迟钝
低热37-38℃
低血压/高血压
指甲倒刺
牛皮癣/白癜风
经期腰痛/头痛
易打哈欠
鼻塞/鼻炎
低血糖/高血糖
指甲凹/竖纹
黑痣变大/多
经期困倦/失眠
头发稀少
鼻流涕/流血
贫血/高血脂
半月痕无/少
蜘蛛痣/鱼鳞癣
经期腹胀/痛经/子宫肌腺病
头发干/脱发
打喷嚏/打鼾
心绞痛
血管瘤/脂肪瘤
各种过敏/湿疹
白发/斑秃
过敏性鼻炎
心跳快/慢
胆结石/肾结石
淋巴肿大
经期小腹怕凉
头/面油腻
酒糟鼻
心慌/心律失常
纤维瘤/粉瘤
形体消瘦
经期小腹下坠
面颊泛红
嗅觉不灵
胸闷/胸痛
扁平疣/寻常疣
个头矮/发育慢
月经暗/淡/黑
面黄/白/黑
口苦/口干
右肝区闷痛
皮赘/鸡眼
体重突增/减100%
经期长痘
痤疮/痘/斑
口臭/腥/口气重
心烦狂躁
小腿浮肿
起夜/尿频/尿急
外阴瘙痒/异味
唇白/唇青/唇麻
口咸/甜/酸/辣
性情急/易怒
关节痛/肿
自汗/多汗/盗汗
白带血丝/宫颈息肉
眼痒/胀/凸/痛
口/舌溃疡
叹气/气短/喘
易落枕/脖子硬
性欲低
白带多/宫颈肥大
眼怕光/流泪
舌苔厚/黄/腻
抑郁症/无激情
肩酸/麻/痛
尿不净/尿床
白带色黄/宫颈囊肿
眼干涩/飞影
地图舌/舌白点
胃痛/酸/胀/凉
冒冷汗/后背凉
尿痛/尿血
白带粘稠/稀水
眼屎多/麦粒肿
舌质紫暗
打嗝/恶心/嗳气
颈部水牛背
尿分叉/尿等待
白带腥臭
眼圈黑/脂肪粒
舌边锯齿
消化不良
颈疼痛/凉
脓尿/怪味
产后脱发
眼仁黄/眼骨痛
舌硬/颤
食欲差/易饱
腰酸痛/凉
尿混浊/多沫
产后抑郁
眼圈浮肿/斜视
口/舌歪斜
偏食/厌食
游走性疼痛
尿道口灼烧
产后色斑
视力模糊/无泪
唇裂/咽干
食欲过旺
脊椎僵硬/疼痛
尿道发炎
小腹闷痛/卵巢囊肿
眼盲症/眼疲劳
喉痒/痛
腹胀/屁多/臭
静脉曲张
睾丸肿块/疝气
经期时长/子宫内膜息肉
肛门瘙痒/便血
脱肛/痔疮/肛裂/肛瘘
你是否有其他症状/手术史/其他疾病：
症状合计：